15-я больница, Москва. 1474 пациента, 225 поступило за сутки. Вся больница, за исключением «синего» и диагностического корпусов, — красная зона. В синем корпусе лежат люди, чей коронавирус пока не подтвержден. В диагностическом заседает штаб и спят врачи между сменами. Рядом с больницей построены еще три быстровозводимых блока для выздоравливающих. Весной было четыре, но один разобрали, на его месте сейчас строят скоропомощной корпус — для экстренных. Есть роддом, где лежат роженицы с коронавирусом.
Детей разделяют с мамами сразу после родов, показывают малышей по WhatsApp. 385 детей родилось здесь за время пандемии.
Территория больницы огромная, на ней можно заблудиться.
Это одна из трех московских больниц, которая работает с коронавирусом с начала эпидемии — без перерыва. В 15-й лечат «от головы до пят» — поэтому сюда привозят зараженных COVID-19, осложненных другими заболеваниями.
Это 207-й день борьбы с коронавирусом. Тогда, в марте, в начале, больница выключилась на несколько дней — всех «чистых» пациентов выписали. За три дня самый большой корпус был заполнен полностью. С тех пор здесь идет война.
Ее здесь и называют войной. Мирное время отстоит все дальше. Многие говорили мне — не верится, что было иначе.
Что изменилось за эти 207 дней?
Он заглядывает в операционную, подходит к людям, стоящим вокруг стола. Хирург поднимает голову: «Ишемическая язва прободная. Часть прямой кишки удалили, две дырки сделали, вывели, перевязка с перитонитом. Сделали резекцию. Но КТ-2, пневмония выраженная».
«То, что было временным, стало постоянным. Многие уволились, их нельзя винить. Те, кого устраивало, привыкли работать, делать.
Весной думали — ну 2–3 месяца. Верили, что шапками закидаем. А оно не заканчивается. Сейчас ориентируемся на пару лет. На следующее лето — точно будет».
Говорит: «Диализные больные особо тяжело переносят ковид. По некоторым источникам, пишут, что на 50% их уже сократилось».
Медсестра говорит: «Что, мой хороший, попить сейчас сделаем». Дает человеку воду из шприца, он кашляет и подвывает.
Толстый мужчина вдыхает каждую секунду. Его черные глаза выпучены, смотрят с ужасом. «Показатель неэффективности естественного дыхания», — говорит Виктор Давидович.
Мужчина поднимает руку, чтобы остановить медсестру. «Отсос, амбушка? Сейчас стартуем», — говорит врач ей. «Живот большой, на живот не положить», — откликается медсестра.
Мужчина задыхается.
«Если не заинтубировать, в течение часа, скорее всего, умрет», — говорит Виктор Давидович.
Во второй реанимации санитарка заплетает девочке на каталке рыжие высокие косички.
Виктор Давидович говорит: «А 30% наших пациентов — это амбулаторка, но поликлиники не готовы к приему. Родственники не готовы — да через одного, боятся как чумы. «Два отрицательных мазка и тогда заберем», «у меня дети», «поставьте на ноги сначала». Я говорю: «Она же шейку бедра сломала, на ноги встанет только через два месяца, если заниматься». А мне: «Я работаю, ставьте на ноги сами».
Он говорит: «Эту болезнь можно победить за две недели. Для этого надо всем на земле две недели не общаться друг с другом. Но это, оказывается, невозможно».
Операционная для З. появляется только через четыре часа. Экстренных операционных комнат в больнице осталось четыре. Остальные переоборудованы в реанимации.
Анастезиолог Константин Сергеевич Попов — под СИЗом видны только его кустистые брови — говорит З.: «Я буду вас держать, не волнуйтесь». З. засыпает. Серебряный клинок ларингоскопа входит в горло, за ним тянется трубка ИВЛ.
Приходит хирург Мзоков. Его зовут Хетаг Таймуразович, он говорит сестре — вы все равно не запомните. Инструменты есть не все — подряд проведены три сосудистых операции, не успевают стерилизовать. Но ждать нельзя — надо спасти ногу.
Ногу мажут желтым, разрезают. Отделяют сосуды от мышечной ткани. В голени идут три магистральные артерии, надо очистить все. В сосуды вводится катетер Фогарти — пластиковая тончайшая трубка с пузырьком на конце.
Достают тромбы — длинные, похожие на серых дождевых червей. «Вот такая у нас рыбалка», — говорит медсестра. Тромбы складывают в баночку, их будут исследовать.
«Очень плохие российские катетеры. Легко и артерию проткнуть. На бляшку — и сразу рвется», — говорит Хетаг Таймуразович.
Обсуждаются новости: 12-я, 13-я, 14-я операционные, законсервированные с начала пандемии, открывают как реанимации и передают 4-му АРО. Это еще 22 реанимационных койки. К 154 местам, которые есть сейчас.
Рация гремит. Везут двух челюстно-лицевых («со своим инструментом приезжают»), аппендицит и урологию. Аппендицит идет первым, но челюстно-лицевые настаивают, чтоб и их оперировали экстренно, так что в соседней реанимации будут работать сразу два стола.
Заходит молодой доктор. Подходит к столу. «У тебя одна операция? Поможешь мне потом, дорогой? Там нефростому подают».
— Конечно.
Сосуды — темные, замеревшие — начинают пульсировать. Кровь идет дальше. Хетаг Таймуразович прислоняет к ноге доплер — ультразвуковой микрофон с динамиком, и мы слышим гул идущей крови. Он затихает в ступне, но есть надежда, что мелкие сосуды стопы расширятся и возьмут на себя функцию кровоснабжения. «Это все, что мы можем. Давайте зашивать».
«Там где двадцать минут, там и сорок, — говорит медсестра. — Зашьем, я выйду, подышу, попью самой вкусной на свете воды».
Желтая стопа, фиолетовая нога. Ему 59 лет, у него нет заболеваний, кроме ковида. Он заболел 9 октября, 14-го его госпитализировали с тяжелой пневмонией, 18-го — острая боль в ноге, потом несколько дней ждал перевода в 15-ю, а нога умирала.
«Тромбоз. Подвздошная артерия, бедренная артерия».
«Азия, армяне, персы — тяжелых очень много, — говорит глава хирургической службы Константин Эдуардович Ржебаев. — Такая неполиткорректная ковидная закономерность».
Медсестра накидывает слои зеленой ткани — и вот лица спящего не видно.
Зонд в желудок, трубочка в трахею, катетер в мочевом пузыре, катетер в подключичной вене. «Зубы, про зубы не забудь». Достают вставную челюсть изо рта. Хетаг Таймуразович упирается в ногу рукой, поднимает ее высоко-высоко. Нога темно-желтая, вымазанная йодом.
Хетаг мочит руки, чтобы надеть третьи перчатки максимально плотно.
Тут будут работать две бригады хирургов.
— У пациента тяжелая ишемия. Предстоит ампутация, но сосуд высоко закрыт. Культя не заживет. Наша задача — очистить сосуд.
Оперирует Майтесян Дереник Агванович. Очки — изогнутые полукружья на дужке — вынесены далеко от лица, увеличивают каждое движение. До пандемии он возглавлял отделение сосудистой хирургии. 70% заведующих сменилось, пришли молодые — «не отягощенные багажом, более настроенные на борьбу». Он сам переболел ковидом. «Час могу оперировать, два могу, на третий задыхаюсь».
— Тромбоз или эмболия, — говорит под нос. — Сейчас посмотрим.
На салфетке скапливается черноватое месиво тромбов. Денерик Агванович чистит маленький сосудик, который снабжает кровью головку бедренной кости.
— В трех перчатках такими нитями орудовать не совсем комфортно, — говорит. — Совсем некомфортно. Нитку не чувствуешь в руках. Геннадий Николаевич?
— Да?
— Как у нас с гепарином?
— Есть!
— Нужно вводить 5 тысяч. У нас какой гепарин?
— Белорусский.
— В Белоруссии тяжело, говорят?
— Там всегда тяжело!
— Давай «из-за угла». «Пьяный» есть? Теперь «бульдог» (так называются зажимы. — Е. К.).
Кровоснабжение восстановлено, хирурги быстро спорят, можно ли сохранить ногу.
— Почки тут же сядут, он умрет.
— Потерять ногу и сохранить пациента с большой вероятностью.
Анестезиолог Геннадий Николаевич Ролик говорит: «А вы знаете про Василь Иваныча и Петьку? Ползет таракан, ему отрывают лапу, говорят — ползи. Он ползет. Четвертую лапу, пятую. Шестую лапу отрывают, говорят — ползи. Он лежит. Василь Иваныч говорит Петьке: пиши — при отрывании шести лап таракан теряет слух!».
Никто не смеется.
— Чай, кофе, пиво, — заходит следующий хирург Мамонтов.
— В трехлитровой бочке! — откликается бригада.
Ногу кладут на подставку. Ступню оборачивают салфеткой. Теперь это не нога — просто столб. Роман Евгеньевич Мамонтов косится на нас:
«Я надеюсь, вы понимаете. Речь идет не о ноге, а о жизни, чтобы жизнь сохранить».
Он широко и быстро взрезает скальпелем ногу. Глубже и глубже. Разрезает электроножом, зажимает зажимами. Перевязывает бедро.
Распахнутое красное, неоднородное. Распадающийся храм тела.
Деликатность хирургических инструментов здесь смотрится дико. Нога расходится потоками, кусками. Маленькими струйками хлещет кровь. Обнажается кость. Скальпелем зачищается пространство вокруг.
Серебряный хирургический расширитель обхватывает кость кольцом. Пилой, похожей на толстую металлическую нитку, перепиливают то, что осталось.
Санитарка убирает ногу в красный мешок.
— Там уже новый стационар строить начали, а мы все в старом, — говорит Геннадий Николаевич.
Остается обтрепанное мясо. Хирург резво промакивает, стяжками стягивает рваные куски, пришивает их к общему месиву. Он не торопится закрывать рану кожей.
«Если не зашивать — инфицируется, если закрыть — будет некроз. Опыт поколений. Если культю зашьешь, плохо кончит. Лучше на перевязке увидим, как заживает. А это вопрос конкретного человека. Медицина — искусство. Когда заживет? Месяца два или вообще никогда. Если он сейчас выживет, все заживет довольно быстро. Кожи хватает, это принципиально хорошо. Можно сделать пластику через полгода. Будет протез».
Операция закончилась за два часа. Операционную стерилизуют — готовится следующая ампутация.
Седой мужчина умрет этой ночью.
В 4-м АРО двенадцать пациентов. Все — мужчины, «слабый пол». Раз в четыре часа Наталья Григорьевна и Ирина Евгеньевна пишут дневники наблюдения на каждого больного. На каждую катетеризацию, инфузию, гемотрансфузию заполняется отдельный документ. На каждого больного заполняется бумажная карта ежедневного наблюдения. Нет времени работать с пациентами, «ручки у ИВЛ покрутить». Раньше были стажеры, они помогали с документацией, но их ликвидировали во время августовского спада эпидемии.
Наталья Григорьевна третий день как из отпуска. «Пришла на работу, вышла с работы и плакала».
— Правда, невозможно, когда коэффициент полезного действия ноль. Когда ты принял, похоронил, принял, похоронил... Я 19 лет работаю, и столько, сколько я звонила за этот период с сообщением о смерти, мне кажется, в жизни не звонила. Я работала в 24-коечной общей реанимации, туда везли всех подряд, не только плановых. Но реально никогда столько не звонила. Каждое дежурство — обзвон родственников, сообщение.
Да, слезы, долго, а что это было? А как это было? Мучился ли он? Был ли кто-то рядом? Им это нужно, а для нас эта информация такая... Конечно, кто-то рядом был. Всегда кто-то рядом.
— У нас смертность в отделении 90%, — говорит Ирина Евгеньевна. — Я хотела уволиться в августе. Но сейчас уже не могу — опять волна.
В полночь Марина Маленькая выбегает из палаты: «Ирина? Как вас? Подойдите, пожалуйста, одна».
Петрович на седьмой койке умер. Аппарат ИВЛ еще дышит мертвыми легкими, но сердце встало.
— Мне плохо, — говорит Марина.
— Я понимаю, — говорит Ирина Евгеньевна тихо.
— Мы его только намыли, все хорошо же.
— Они любят, когда намоют.
«Пациент ушел. Суетиться не нужно. Все», — говорит мне Ирина Евгеньевна и садится обратно за компьютер. Заново открывает анализы. «Тут уже спешка не нужна. Я девочкам сказала: спокойненько пока там, ну занимайтесь другими делами».
Она не начинает реанимацию. «Там реанимировать не имеет никакого смысла. Он возрастной, у него наверняка ишемическая болезнь в анамнезе, и так далее. Поэтому не выдерживает нагрузки организм просто, и всякие метаболические нарушения происходят, и… Так, чего я ищу… Я хочу биохимию утреннюю. Так, АЧТВ, альбумин, а, вот, мочевина.
Мочевина 40. А, ну понятно. Мочевина 40. Острая почечная недостаточность тоже как осложнение ковида. Очень часто бывает, у пациента перестают нормально функционировать почки, соответственно, шлаковыводящая функция нарушена, ну почки — это все, без почек мы никак.
И он ухудшался, ухудшался, уже все наши резервы, которые мы только можем, мы все что могли делали, но, к сожалению, вот он ушел. Он закономерно ушел, ничего здесь такого не произошло. Неожиданного».
«Тем более он в прон-позиции», — добавляет Ирина Евгеньевна. «Мальчики»-медбратья как раз ушли на перерыв. Петрович остается лежать лицом вниз, и лицо отекает, становится синим. Наталья Григорьевна тоже на перерыве, и Ирина Евгеньевна звонит ей: «Але! Григорьевна, у тебя усопла седьмая койка. Ну которому мы подушку подкладывали. Ну он это прям раз — и сделал, на животе. Мочевина 40. Мы ничего пока не оформляем. Ну, в общем, ты приходи, и будешь делать. В смысле, когда придешь, тогда и оформим».
Человек здесь сведен к истории болезни. Петровичу было 69 лет. Он заболел 9 сентября. 28-го его перевели в реанимацию и подключили к ИВЛ. У него был синдром Гийена-Барре — аутоиммунная болезнь, парализовавшая дыхание. 6 октября обнаружили коронавирус, 8 октября перевели в 15-ю больницу, в 4-е АРО. 16-го его попытались снять с аппарата, 18-го началось ухудшение. «И он здесь жил столько дней, получается».
Вернулись мальчики. Говорят: «Ни фига себе помогли!»
Тело Петровича перевернули и отгородили ширмой. Смерть прячется за белой тонкой шторкой.
Из-за того, что надо писать свежие дневники на час ночи, врачи не спешат фиксировать смерть. «Сразу, как увезут тело, подадут нового пациента, и его надо будет оформлять». «У нас тут конвейер».
В дневнике наблюдения за больными Наталья Григорьевна пишет, как ухудшается уже мертвый Петрович:
«Прогрессирование полиорганной недостаточности (дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, почечной), с грубыми электролитными и метаболическими нарушениями. Мацерации на животе, давление 80 на 30, инъекция норадреналина 650».
Мимо прокатываются каталки с телами. Тела накрыты простынями с головой.
За три часа прокатываются пять или шесть каталок. «Паровозиком».
Реаниматологам надо заполнять протокол сердечно-легочной реанимации. Они заполняют. «2.45, зарегистрировано урежение сердечного ритма. В 3.15 констатирована смерть больного. Непрямой массаж сердца, — пишет Наталья Григорьевна. — Введен адреналин болюсно».
Смерть Петровича фиксируют в 3.15.
Наталья Григорьевна звонит его сыну. Ее голос становится стеклянным, леденцовым. Она говорит:
«Здравствуйте. Вас беспокоят из отделения реанимации 15-й городской больницы. Подскажите, пожалуйста, кем вам приходится? Примите, пожалуйста, наши соболезнования. К сожалению, он скончался.
Можете ли вы сейчас записать номер телефона? Я подожду. Завтра после 9 утра позвоните, пожалуйста, по этому телефону, и вас сориентируют по всем вопросам. Да, до 9 утра не имеет смысла что-то делать. Еще раз примите наши соболезнования и всего доброго».
Еще через два часа приезжает твердая каталка. Два парня — белые фигуры в СИЗах — переваливают тело Петровича и укрывают его простыней. Санитарка Алла из Гусь-Хрустального (4 часа до работы, 4 часа обратно) моет койку, готовит к новому пациенту.
Пока врачи оформляют смерть и пишут следующие дневники, Марины наблюдают пациентов. У мужчины на четвертой койке раздуло живот. Пациент З., которому спасали ногу, лежит на животе. Он без сознания, на ИВЛ. Стопа красная, пальцы черные. Кровообращение в стопе не запустилось, и ногу будут отрезать — но ниже, чем могли бы, не по бедро, а по голень.
Петровича Марины любили, звали «Питомец». «Понятно было к чему идет, но думали — только бы не в нашу смену». Вспоминают, как переписывались с ним записками — он на аппарате, без голоса, писал плохо, но писал, пока был в сознании. Как он попросил кефир, и они бегали по корпусу ночью — искали кефир и нашли. Как просил арбуз и помидоры, чтобы подержать во рту. Как обещал жениться на Марине Большой, и они смеялись, что он москвич, и она станет москвичкой.
«Раньше мы жаловались, что 17 кесаревых в день, — говорит Марина Большая. — Теперь мы мечтаем, чтоб кесаревы, а не это».
— Ну вот так они и умирают. Поэтому я говорю, что коэффициент полезного действия — ноль. Сейчас этого выкатили, следующего закатят, — говорит Наталья Григорьевна.
— Лена просто была очень удивлена, что мы реанимационные действия не выполняем, — улыбается глазами Ирина Евгеньевна.
— Реанимационные действия имеет смысл выполнять только тогда, когда они могут привести к какому-то эффекту. Если мы на протяжении недели бьемся за больного, а он не отвечает на наши действия, нарастает полиорганная недостаточность… От того, что мы сейчас полчаса попрыгаем, покачаем в целлофановом пакете — только физкультурой позанимаемся.
— Мы немножко можем заглянуть в будущее, — говорит Ирина Евгеньевна. — Вот моя палата. Первая койка — труп, вторая койка — молодой, поборемся, третья — не факт, четвертая — труп, пятая — труп, шестая — может быть.
— А З.?
— З. — может быть. Я сейчас жестко скажу. Пациенты старше 80 с 3–4-й стадией пневмонии в реанимацию не должны поступать, — говорит Ирина Евгеньевна. — Как на войне. А это война. А реанимационная койка дорого стоит. Есть люди, которые могут побороться за жизнь.
Отличный комментарий!