Страхователи
Марка (модель). регистра-шюхмыП анах транспортного срсдстм_______________
Место наступлении страхового случая:
Транспортным средством управлял:_______________
Другие участники (Хт понка ОСЛГО, на-манне страхоооЛ компании) и свидетели:
♦ и ^мнупаав.
(Ъ р (ъ о.
О случившемся